Uno de los principales problemas que afecta enormemente la calidad de vida de los ancianos es el insomnio crónico. En la práctica cotidiana puede surgir como queja de descanso insuficiente o no reparador, sueño entrecortado o dificultad para iniciar o mantener el sueño.
Estos problemas comienzan a ser frecuentes a partir de los 55 años, afectan la calidad de vida, el estado de ánimo y el costo de salud en forma negativa.Más del 85% de estos pacientes tienen un tratamiento deficiente, que se basa en medicamentos inadecuados, como las benzodiacepinas o los fármacos de venta libre. Numerosos estudios han demostrado la eficacia del tratamiento farmacológico para la etapa aguda del insomnio, sin embargo, la literatura científica carece de datos y recomendaciones para el tratamiento a largo plazo.El objetivo del estudio publicado en JAMA por el Dr. Børge Sivertsen y cols, fue determinar los efectos a corto y largo plazo de la terapia cognitiva-conductual (TCC) y del tratamiento farmacológico del insomnio en ancianos tratados en forma ambulatorio.En el marco de un estudio doble ciego y comparado, 46 sujetos con insomnio crónico primario, de edad promedio de 60,8 años, fueron asignados aleatoriamente a recibir TCC (n= 18),tratamiento con 7,5 mg de zopiclona (n= 16) o placebo (n= 12)durante 6 semanas. Luego, los dos grupos que recibieron tratamiento fueron seguidos durante 6 meses más.La TCC incluía recomendaciones para la higiene del sueño, la restricción del sueño, el control de los estímulos externos, la relajación y la terapia cognitiva. Para contabilizar las características del sueño y de las horas de vigilia, se utilizó la polisomnografía ambulatoria y los diarios de sueño de cada paciente.
Se observó que la TCC fue superior a la zoplicona y al placebo en los resultados a corto y largo plazo.Los participantes presentaron sueño más eficaz, menos despertares nocturnos y mayor tiempo en los estadios 3 y 4 de la fase de sueño lento. Por el contrario, no se hallaron diferencias significativas entre los participantes con zopiclona y con placebo y el tiempo total de sueño fue similar en los tres grupos. Estos resultados también se observaron durante el seguimiento de 6 meses.La adherencia de los 3 grupos fue muy satisfactoria. Los principales efectos adversos en los participantes tratados con zopiclona fueron: sabor amargo, xerostomía, somnolencia diurna, nauseas, cefalea y dolor de pecho. Sólo 1 participante abandonó por los efectos adversos durante la primera etapa y otros 2 abandonaron durante los siguientes 6 meses de seguimiento. En la TCC no se detectó ningún tipo de efecto adverso.En una revisión de Cochrane se concluyó que el efecto de la TCC en los ancianos con insomnio es leve. Por el contrario, los hallazgos de este estudio demuestran un efecto inmediato de la TCC sobre la calidad del sueño, que se mantiene con el tiempo.A diferencia del estudio de Morin y cols., los beneficios del tratamiento farmacológico no fueron significativos.La zopiclona no fue más efectiva que el placebo y además acortó la fase de sueño lento de los ancianos. Sin embargo, es importante destacar que no hay estudios que demuestren el efecto de la zopiclona más allá de las 4 semanas de tratamiento. Esto limita la capacidad de determinar la aparición de tolerancia al efecto, luego de 6 semanas.Este estudio tiene muy buena validez interna, ya que los participantes fueron asignados al azar y el seguimiento incluyó a más del 80% de los participantes, por un tiempo aceptable (6 semanas en la primera etapa y luego 6 meses).
Si bien el diseño del estudio fue de doble ciego, no fue posible mantener este esquema en el grupo de participantes que recibieron la TCC.Un mayor porcentaje de los ancianos asignados a TCC habían recibido previamente otro tipo de tratamiento para el insomnio (p= 0,04) mientras que más participantes del grupo placebo recibían mayor número de fármacos dentro de su medicación habitual (p= 0,02).Los resultados obtenidos no se pueden generalizar a todos los pacientes con insomnio, ya que solo se incluyeron en el estudio paciente con insomnio primario crónico, con exclusión del insomnio secundario a trastornos psiquiátricos u otras comorbilidades médicas.Tampoco es posible predecir el impacto de estos resultados en el contexto de atención primaria, ya que se realizó en una clínica universitaria de pacientes ambulatorios.
Otras limitaciones son las siguientes:
No hubo un grupo control para los participantes con TCC.
No se obtuvieron datos específicos sobre somnolencia diurna.
Los resultados no se pueden generalizar a otros hipnóticos no benzodiacepínicos.
Sin embargo, este ensayo representa un avance en el tratamiento del insomnio de suma importancia, ya que aporta evidencia para el tratamiento de los ancianos y con esquemas de muy fácil implementación en diferentes ámbitos de la atención médica.
Se observó que la TCC fue superior a la zoplicona y al placebo en los resultados a corto y largo plazo.Los participantes presentaron sueño más eficaz, menos despertares nocturnos y mayor tiempo en los estadios 3 y 4 de la fase de sueño lento. Por el contrario, no se hallaron diferencias significativas entre los participantes con zopiclona y con placebo y el tiempo total de sueño fue similar en los tres grupos. Estos resultados también se observaron durante el seguimiento de 6 meses.La adherencia de los 3 grupos fue muy satisfactoria. Los principales efectos adversos en los participantes tratados con zopiclona fueron: sabor amargo, xerostomía, somnolencia diurna, nauseas, cefalea y dolor de pecho. Sólo 1 participante abandonó por los efectos adversos durante la primera etapa y otros 2 abandonaron durante los siguientes 6 meses de seguimiento. En la TCC no se detectó ningún tipo de efecto adverso.En una revisión de Cochrane se concluyó que el efecto de la TCC en los ancianos con insomnio es leve. Por el contrario, los hallazgos de este estudio demuestran un efecto inmediato de la TCC sobre la calidad del sueño, que se mantiene con el tiempo.A diferencia del estudio de Morin y cols., los beneficios del tratamiento farmacológico no fueron significativos.La zopiclona no fue más efectiva que el placebo y además acortó la fase de sueño lento de los ancianos. Sin embargo, es importante destacar que no hay estudios que demuestren el efecto de la zopiclona más allá de las 4 semanas de tratamiento. Esto limita la capacidad de determinar la aparición de tolerancia al efecto, luego de 6 semanas.Este estudio tiene muy buena validez interna, ya que los participantes fueron asignados al azar y el seguimiento incluyó a más del 80% de los participantes, por un tiempo aceptable (6 semanas en la primera etapa y luego 6 meses).
Si bien el diseño del estudio fue de doble ciego, no fue posible mantener este esquema en el grupo de participantes que recibieron la TCC.Un mayor porcentaje de los ancianos asignados a TCC habían recibido previamente otro tipo de tratamiento para el insomnio (p= 0,04) mientras que más participantes del grupo placebo recibían mayor número de fármacos dentro de su medicación habitual (p= 0,02).Los resultados obtenidos no se pueden generalizar a todos los pacientes con insomnio, ya que solo se incluyeron en el estudio paciente con insomnio primario crónico, con exclusión del insomnio secundario a trastornos psiquiátricos u otras comorbilidades médicas.Tampoco es posible predecir el impacto de estos resultados en el contexto de atención primaria, ya que se realizó en una clínica universitaria de pacientes ambulatorios.
Otras limitaciones son las siguientes:
No hubo un grupo control para los participantes con TCC.
No se obtuvieron datos específicos sobre somnolencia diurna.
Los resultados no se pueden generalizar a otros hipnóticos no benzodiacepínicos.
Sin embargo, este ensayo representa un avance en el tratamiento del insomnio de suma importancia, ya que aporta evidencia para el tratamiento de los ancianos y con esquemas de muy fácil implementación en diferentes ámbitos de la atención médica.
